অনুগ্রহ করে যথাযথ তথ্য দিয়ে ফরমটি পূরণ করুন। * চিহ্নিত ঘরগুলো পূরণ করা আবশ্যক।

//
দিন-মাস-সাল
আমি নিন্মস্বাক্ষরকারী জামিয়া ইসলামিয়া
কাসেমুল উলূমের আজীবন দাতা সদস্য হতে পেরে নিজেকে সৌভাগ্যবান মনে করছি।

ব্যক্তিগত তথ্য

যদি থাকে

বর্তমান ঠিকানা

স্থায়ী ঠিকানা

যদি কোন মন্তব্য থাকে